Addominoplastica

All’asportazione della cute può in taluni casi essere associata quella del tessuto adiposo in eccesso (se non già eseguito con un intervento precedente di lipoaspirazione).
Nel caso coesista l’allontanamento (diastasi) dei muscoli retti (i muscoli a forma di nastro estesi dall’arcata costale al pube) può essere eseguita la loro sutura sulla linea mediana ed eventualmente il loro rinforzo mediante il posizionamento di una rete in corrispondenza della loro faccia profonda.
Qualora siano presenti delle ernie causate da cedimenti della parete addominale, ESSE devono essere riparate nel corso dell’intervento di addominoplastica. In questi casi può rendersi necessario l’impianto di una rete di contenzione che ricostituisce la continuità della parete addominale.
Alla prominenza dell’addome può contribuire:

• uno scarso tono muscolare che non può essere corretto chirurgicamente ma, del caso, almeno parzialmente recuperato con una specifica attività fisica. Ai fini della definizione dei possibili risultati ottenibili, la programmazione dell’intervento deve tenere conto di tale fattore. In altri termini la presenza di uno scarso tono muscolare impedisce di garantire, con l’intervento, un “addome piatto”.
• un’eccessiva adiposità e/o distensione dei visceri migliorabili solamente con la dieta.

Deve essere ancora ricordato che in alcuni casi la prominenza dell’addome è dovuta alla presenza di un accumulo di tessuto adiposo, con tessuti di discreta o buona elasticità; in questi casi è preferibile procedere con una semplice lipoaspirazione che di per sé può dare un risultato estetico soddisfacente. Se ad almeno 4-6 mesi dalla lipoaspirazione si rendesse evidente un cedimento dei tessuti, potrà essere considerata l’opportunità di un intervento di addominoplastica.

Preparazione all’intervento

Qualora esista un sovrappeso è preferibile, prima di programmare l’intervento, perseguire un opportuno calo ponderale attraverso un regime dietetico e di attività motoria indicato dallo specialista.
L’intervento non deve essere eseguito in pazienti gravide; in caso di dubbio, devono essere effettuate, le indagini specifiche.
Prima dell’intervento dovranno essere consegnati i referti delle analisi e degli esami preoperatori prescritti, che generalmente includono un’ecografia e/o TAC addominale e prove di funzionalità respiratoria. Un eventuale eco-doppler degli arti inferiori può essere richiesto in presenza di fattori di rischio per tromboembolia.

In taluni casi, tre settimane circa prima dell’intervento può essere opportuno eseguire una o due donazioni di sangue da effettuare presso un Centro Emotrasfusionale; se necessario, le unità di sangue verranno infuse nel corso dell’intervento o nel postoperatorio al fine di ridurre l’anemia. Una metodica alternativa, con la stessa finalità, consiste nell’esecuzione di un prelievo di sangue immediatamente prima dell’intervento. Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, contraccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti), terapie omeopatiche e fitoterapiche e segnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.
Al fine diminuire i rischi di tromboembolia un mese prima dell’intervento dovrà essere sospesa la terapia ormonale estroprogestinica (“pillola”), in modo da indurre un ciclo regolare per la durata di un mese.
Almeno due settimane prima dell’intervento dovrà essere sospesa l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Carin, Cemirit, Vívìn C, etc.) e possibilmente il fumo, che ha influenze negative sulla vascolarizzazione cutanea e del grasso.
Il giorno precedente l’intervento deve essere effettuato un accurato bagno di pulizia completo, asportato lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi e depilata la regione inguino pubica.
Prima dell’intervento deve essere osservato digiuno di almeno otto ore da cibi solidi e bevande.
È bene indossare solo un indumento da notte con maniche comode e completamente apribile sul davanti.
Sarà prescritta una guaina o pancera elastica da indossare dopo l’intervento.

Anestesia

L’intervento viene eseguito in anestesia generale o, nei casi di minor impegno, in anestesia peridurale oppure in anestesia locale e sedazione.

Modalità d’esecuzione dell’intervento e sua durata

Di norma si procede all’incisione trasversale della cute sovrapubica, prolungata lateralmente in direzione dei fianchi più o meno estesamente secondo i casi. Attraverso l’incisione la pelle ed il grasso vengono scollati dalla parete muscolare. Nel caso in cui si debbano correggere solo lievi eccessi di cute sopra il pube lo scollamento giungerà in alto fino all’ombelico (cosiddetta “miniaddominoplastica”). Qualora sia invece opportuno intervenire su tutta la superficie addominale per la presenza, ad esempio, di eccessi di pelle attorno o sopra l’ombelico, lo scollamento procede in alto fino all’arcata costale, implicando il disinserimento ed il re-inserimento dell’ombelico.
Dopo l’eventuale riparo di ernie ed il rinforzo della parete muscolare con rete o semplici suture, si asporta l’eccesso di pelle. Il tegumento residuo viene stirato verso il basso ed i margini cutanei suturati lungo la linea dell’incisione sovrapubica iniziale.
Prima della chiusura si posizionano drenaggi che fuoriescono dalla regione del pube, con lo scopo di evacuare eventuali raccolte di sangue o siero.
In alcuni casi particolari la presenza di cicatrici addominali da precedenti interventi chirurgici rende opportuno modificare il programma operatorio; ad esempio, in caso esista una cicatrice verticale lungo la parte centrale dell’addome, l’intervento di addominoplastica può essere eseguito incidendo i tegumenti anche lungo tale linea. Le suture vengono di norma e per quanto possibile eseguite con punti interni per rendere meno evidenti le cicatrici; ogni accuratezza viene posta nell’esecuzione delle suture.

Viene realizzata una medicazione ed applicata la pancera o la guaina di contenimento.
Qualora siano presenti accumuli adiposi ai fianchi o in presenza di un pannicolo adiposo importante, può essere indicato associare una lipoaspirazione.
La correzione degli eccessi cutanei e adiposi estesi ai fianchi ed alla regione lombare rende opportuna l’estensione degli interventi di lipoaspirazione e di asportazione dei tessuti con le modalità sopra descritte con prolungamento delle cicatrici in queste aree (torso plastica o addominoplastica circonferenziale).
L’intervento ha durata variabile fra le due e le quattro ore, secondo i casi.

Decorso post-operatorio

Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertita una certa tensione in regione addominale. Essa regredisce spontaneamente nel giro di pochi giorni o di qualche settimana.
I drenaggi vengono rimossi generalmente da 12 ore a qualche giorno dopo l’intervento; le medicazioni possono essere lasciate in sede per qualche giorno. Tale medicazione non dovrà essere rimossa né bagnata.
Se il Chirurgo Io riterrà opportuno dovrà essere eseguita una terapia per la prevenzione della trombo embolia, da protrarre per almeno due settimane.
Nel caso ciò sia ritenuto opportuno, dovrà essere proseguita l’assunzione di antibiotici, per i primi quattro-cinque giorni post-operatori. La presenza di un rialzo febbrile è frequente e non indica, di per se, la presenza di infezione; puntate febbrili superiori a 38°C devono invece essere segnalate tempestivamente al chirurgo.
I punti di sutura esterni, se presenti, verranno rimossi 7-15 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo.
Gonfiori e lividi sono normalmente presenti per almeno 2 settimane e possono estendersi spesso alla regione pubica, genitale ed alle cosce.
Dopo la rimozione dei punti potrà essere ripresa l’attività lavorativa, possibilmente con ritmi moderati.

Precauzioni durante la convalescenza

Nel corso della prima settimana dopo l’intervento:
• È assolutamente consigliata l’astensione dal fumo: colpi di tosse ín questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello della parte operata, oltre a provocare maggiore dolore; inoltre il fumo ostacola i processi di guarigione delle ferite ed aumenta il rischio di necrosi (morte) della pelle.
• Evitare la guida di veicoli, sforzi ed estensioni del busto.
• Mantenere costantemente piegato il busto sulle cosce per evitare trazioni sulle ferita chirurgica. Ciò può essere assicurato camminando col busto leggermente piegato in avanti e, durante il riposo a letto, mantenendo con un cuscino sotto le gambe.

Per le prime 4 settimane dovrà essere indossata continuativamente la guaina contenitiva ed essere evitati ampi movimenti del tronco, l’attività sportiva e sessuale e l’esposizione diretta al sole o a eccessive fonti di calore (es. sauna, lettini abbronzanti, etc.).

Possibili complicazioni

L’addominoplastica può dare luogo a complicazioni sia anestesiologiche che post-chirurgiche generali, nonché a complicazioni specifiche.
Fra le complicazioni di carattere generale, non legate cioè solo a questo intervento, ma possibili dopo ogni tipo di intervento chirurgico, sono da ricordare l’emorragia, l’infezione, l’ematoma, il sieroma, la deiscenza di parte delle suture e la tromboembolia.
Un modesto sanguinamento della ferita rientra nella normalità. Se di entità importante (emorragia) può richiedere un reintervento chirurgico.
L’infezione si manifesta con dolore, arrossamento della pelle e gonfiore accompagnati o meno da febbre e viene trattata generalmente con antibiotici, medicazioni locali e, solo raramente, richiede un intervento chirurgico. Può determinare perdita di tessuto e conseguenti cicatrici di scadente qualità e/o alterazioni della superficie dell’addome.
La formazione di ematomi (raccolte di sangue in profondità) o sieromi (raccolte di siero) si può verificare nei primi giorni dopo l’intervento. L’ematoma si manifesta con l’insorgenza di possibili aumenti di volume o di dolori dell’addome; il sieroma si manifesta con una sintomatologia meno acuta e più tardiva. Il posizionamento di drenaggi è finalizzato a limitare il rischio di tali complicazioni. A volte possono richiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazione mediante riapertura di un tratto della ferita chirurgica.
La riapertura spontanea della ferita (deiscenza) può avvenire in zone di aumentata tensione ed è più frequente nei pazienti diabetici e fumatori. Spesso guarisce spontaneamente con medicazioni; più raramente necessita di una nuova sutura.
Le flebiti e le tromboernbolie sono rare, soprattutto in pazienti a basso rischio e se mobilizzati precocemente. L’incidenza aumenta qualora sia associata una liposuzione. Il rischio viene ridotto mediante profilassi farmacologica (assunzione quotidiana di eparina a basso peso molecolare).
Fra le complicanze specifiche dell’addominoplastica sono da segnalare la liponecrosi, la necrosi cutanea e la necrosi dell’ombelico.
La necrosi di una parte del grasso addominale (liponecrosi cioè morte delle cellule adipose) si può manifestare precocemente con la fuoriuscita di liquido oleoso dalla ferita chirurgica, oppure a distanza di tempo con la possibile formazione di noduli fibrosi, indurimenti e calcificazioni e/o con un avvallamento della superficie dell’addome, spesso asintomatici, solo raramente francamente fastidiosi.
Dopo addominoplastiche estese può verificarsi, anche se di rado, la necrosi di parte o tutto l’ombelico. Tale evenienza richiede un iniziale trattamento conservativo con medicazioni seguito a distanza di tempo, se ritenuto opportuno, da un intervento in anestesia locale per la sua ricostruzione.
Specialmente nei fumatori o qualora l’addominoplastica sia associata a lipoaspirazione, sono possibili necrosi cutanee del lembo addominale, in particolare a livello sovrapubico dove maggiore è la tensione. Esse potranno essere trattate con medicazioni e/o con un successivo intervento, prolungando í tempi di guarigione.

Risultati

L’effetto migliorativo dell’addominoplastica risulta immediatamente visibile al chirurgo già durante l’intervento, ma il risultato definitivo risulta pienamente apprezzabile dopo alcune settimane. Dopo tale periodo può rendersi opportuna una correzione chirurgica per eliminare eventuali imperfezioni residue.
Il risultato dell’intervento è permanente, nel senso che il tessuto asportato non si riforma. Peraltro, col passare degli anni i normali processi d’invecchiamento cutaneo, gravidanze e stili di vita non corretti, possono comportare un’alterazione della forma della parete addominale.
Gli inestetismi cutanei preesistenti (esempio “smagliature”) scompaiono solo se compresi nella porzione asportata.

Cicatrici ed altre sequele

Inevitabilmente l’intervento produce delle cicatrici cutanee la cui estensione e posizione dipende dalle dimensioni originarie della parete addominale, dalla quantità di tessuto asportato e dalla tecnica chirurgica utilizzata.
Addominoplastiche di modica entità (cosiddette “mini-addominoplastiche”) comportano una cicatrice sovrapubica breve, che deborda dalla linea di inserzione del pelo pubico solo di pochi centimetri.
In seguito ad interventi di maggiore estensione può esitare, oltre alla cicatrice circolare attorno all’ombelico, una cicatrice sovrapubica estesa lateralmente fino ai fianchi. In taluni casi, per limitare l’estensione laterale della cicatrice, è possibile lasciare, in corrispondenza delle sue estremità, un surplus cutaneo (“orecchio di cane”) che con il passare dei mesi tende a spianarsi spontaneamente, almeno in parte; l’eventuale eccesso cutaneo residuo potrà essere rimosso in anestesia locale allungando la cicatrice solo di pochi centimetri.
In alcuni casi non si può escludere, in aggiunta alle precedenti, anche una breve cicatrice verticale sovrapubica.
A seguito di addominoplastiche di grande entità può esitare, oltre alle precedenti, una cicatrice verticale estesa dal pube all’ombelico o, eventualmente, fino alla sterno (cicatrice a T invertita).
La simmetria delle cicatrici sui due lati non può essere garantita sia a causa di preesistenti asimmetrie di forma dell’addome, sia per fenomeni di retrazione che possono provocarne uno spostamento.
La retrazione della cicatrice attorno all’ombelico può provocarne un evidente restringimento.
All’intervento possono esitare un’asimmetria della forma o del volume dell’addome e del pube, o della posizione o forma dell’ombelico. Tali difetti possono talora risultare difficilmente correggibili.
La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo.
Peraltro, taluni pazienti, a causa di una eccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche) o cicatrici “allargate” di colore normale (cicatrici ipotrofiche). Si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici inestetiche e di cattiva qualità possono essere corrette con trattamento medico o con un intervento dopo un congruo periodo di tempo (6-12 mesi dall’intervento).
In casi di particolare predisposizione individuale le cicatrici si estendono oltre i limiti dell’incisione chirurgica (cheloidi) e rappresentano un processo patologico di difficile trattamento.
La sensibilità della pelle ed in particolare dell’ombelico potrà rimanere alterata (diminuzione della sensibilità, formicolii) per un periodo di mesi o anche di alc-uni anni; di rado in modo permanente. Tali alterazioni della sensibilità, imprevedibili, possono Verificarsi in modo diverso su aree diverse dell’addome. In alcuni casi possono verificarsi discromie cutanee e pigmentazioni anche permanenti.

Metodiche alternative

Non esistono alternative non chirurgiche alla riduzione dell’eccesso adiposo e cutaneo della parete addominale. Tecniche opzionali di addominoplastica sono: l’addominoplastica verticale (la rimozione dell’eccesso è trasversale con cicatrice verticale xifo-pubica) e l’addominoplastica invertita (la rimozione dell’eccesso, localizzato prevalentemente sopra l’ombelico, avviene con un’incisione a livello sottomammario).

Foto Prima/Dopo