Mastoplastica Additiva

Esso consiste nell’inserimento di apposite protesi, sotto alla ghiandola, oppure più in profondità, sotto il muscolo pettorale, e può conferire al seno caratteristiche di consistenza, rotondità e proiezioni tali da renderlo di aspetto più gradevole. Differenze apprezzabili di volume tra le due mammelle possono venire corrette mediante l’inserimento di protesi di volume diverso. Anche in questi casi, peraltro, una simmetria perfetta è impossibile da ottenere. Il seplice inserimento di protesi con corregge l’orientamento dei complessi areola-capezzolo. In caso le mammelle fossero molto discese (pendule), può essere opportuno associare all’impianto di protesi un intervento di mastopessi (vedere specifico prospetto informativo).

Preparazione all’intervento

L’intervento non deve essere eseguito in pazienti in stato di gravidanza o in allattamento ed è preferibile, anche se non in tutti i casi obbligatorio, evitare l’epoca coincidente con le mestruazioni.
Prima dell’intervento vengono consegnati referti delle analisi e degli esami preoperatori prescritti, in particolare dell’ecografia e/o mammografia.
L’ecografia o la mammografia preparatoria hanno il duplice scopo di accertare l’eventuale presenza di tumori mammari altrimenti non evidenziabili e di ottenere un’indicazione di base utile per il confronto con eventuali ulteriori esami diagnostici che verranno eseguiti negli anni successivi all’intervento.
Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, contraccettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti) , terapie omeopatiche e filo terapiche e segnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.
Al fine di diminuire i rischi di tromboembolia, un mese prima dell’intervento dovrà essere sospesa la terapia ormonale estro progestinica (“pillola”), in modo da indurre un ciclo regolare per la durata di un mese.
Almeno due settimane prima dell’intervento dovrà essere sospesa l’assunzione di mecidinali di acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Carin, Cemirit, Vivin C, etc.) e possibilmente il fumo, che ha influenze negative sulla vascolarizzazione cutanea e del grasso.
Il giorno precedente l’intervento si ricordi di effettuare un accurato bagno di pulizia completo, di asportare lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi e depilare le ascelle.
Prima dell’intervento deve essere osservato digiuno di almeno otto ore da cibi solidi e bevande.
È bene indossare solo un indumento da notte con maniche comode e completamente apribile sul davanti, calzature senza tacco e portare il reggiseno prescritto.

Anestesia

La scelta del tipo di anestesia dipende dal singolo caso clinico e dalla tecnica prescelta. L’intervento può essere eseguito in anestesia generale, oppure in anestesia loco-regionale associata o meno a sedazione.

Esecuzione

Secondo le caratteristiche delle mammelle e della paziente e delle sue preferenze, potranno variare:
• La sede dell’incisione cutanea per l’inserimento della protesi (a livello del solco sottomammario, in corrispondenza dell’areola, all’ascella)
• La sede dell’impianto delle protesi (sottoghiandolare o retro pettorale), il tipo, la forma (rotonda anatomica), le dimensioni ed il volume della protesi.
In ogni caso, attraverso l’incisione cutanea verrà allestita una tasca per alloggiare la protesi, centrata sotto il capezzolo.
La sutura della pelle viene di norma eseguita con particolari accorgimenti per rendere meno evidenti le cicatrici. Possono essere posizionati dei drenaggi aspirativi che fuoriescono generalmente dall’ascella.
Generalmente si preferisce inserire le protesi sotto la ghiandola quando lo spessore dei tessuti garantisce un’adeguata copertura della stessa. Vengono invece inserite sotto il muscolo pettorale in soggetti magri o con ghiandole poco rappresentate.
L’intervento di mastopessi può essere associato all’impianto delle protesi nei casi in cui le mammelle, oltre che di volume ridotto, siano eccessivamente rilassate (ptosi mammaria). La mastopessi consiste nell’asportazione della pelle in eccesso e nel contemporaneo rimodellamento della ghiandola. Nei casi di rilassamento meno accentuato è sufficiente procedere all’asportazione di un settore di pelle mediante un’incisione circolare intorno all’areola; in questo caso, ovviamente, la protesi verrà inserita attraverso la stessa incisione.
Nei casi di ptosi più accentuate è invece necessario asportare una quantità maggiore di pelle: in tal caso oltre alla cicatrice peri-areolare verrà prodotta anche una cicatrice, di lunghezza variabile, a livello del solco sottomammario.

Durata dell'intervento

La durata dell’intervento può variare da un’ora e mezza a tre ore, a seconda che si proceda rispettivamente al semplice inserimento delle protesi dietro alle ghiandole o in sede retro muscolare o a rimodellamenti complessi.
Caratteristiche delle protesi mammarie

Indipendentemente dalle dimensioni e dalla forma, le protesi mammarie sono formate da un involucro di silicone che contiene gel di silicone o altre sostanze (soluzione fisiologica, idrogel).
La tipologia delle protesi impiantate deve corrispondere a quanto segnalato nel tagliando di identificazione del prodotto che verrà consegnato dopo l’intervento.
Le protesi contenenti gel di silicone sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (più di tre milioni di donne ne sono portatrici) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica più che trentennale, sono meglio sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati.
Alcuni anni or sono il loro uso è stato sospeso, solo per la chirurgia estetica, negli Stati Uniti, in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. Studi allargati a grandi numeri di donne portatrici di protesi contenenti gel di silicone hanno potuto dimostrare che:
1. Le protesi mammarie non influiscono in alcun modo sulla formazione o sullo sviluppo tumorale, né sulla sua cura.
2. Non esiste prova che malattie autoimmunitarie siano state causate dalle protesi: si tratterebbe di causali concomitanze.
3. Le eventuali difficoltà diagnostiche incontrate in corso di mammografia possono essere superate da un radiologo esperto mediante particolari manovre e proiezioni aggiuntive oltre che, laddove ritenuto opportuno, mediante un’eventuale Risonanza Magnetica Nucleare.

Mentre in Italia l’utilizzo di protesi contenenti gel di silicone non è mai stato sospeso, dal 2006 è stato riammesso negli Stati Uniti d’America anche per le finalità estetiche. È bene ricordare che il silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno) è il costituente anche di numerosi altri prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “paca makers”, sonde, etc.) ed è contenuto nell’acqua che beviamo.
Le protesi contenenti soluzione fisiologica (acqua e sale) hanno lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone, di provocare, in taluni casi, il rumore dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e di avere tendenza a perdere liquido e di conseguenza volume con passare del tempo.
Le protesi contenenti idrogel (acqua e una catena di zuccheri) sono meno impiegate e, in alcuni casi, hanno dimostrato delle variazioni di volume nel tempo.
Indipendentemente dalla qualità del materiale prescelto, è comunque importante che siano rispettati i requisiti costitutivi imposti dalle vigenti norme di legge.
Esistono inoltre protesi in silicone rivestite da Poliuretano che alcuni chirurghi preferiscono per una supposta minire incidenza della contrattura capsulare periprotesica (vedi di seguito).
Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle dimensioni, alla forma ed alla consistenza del gel di silicone in esse contenuto (più o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certi limiti dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi rotonde, con base circolare, e protesi “anatomiche” cosiddette “a goccia”. Ciascun tipo di protesi, a parità di altezza e di larghezza, può avere una proiezione (cioè un profilo) di dimensioni variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore più o meno accentuata.
In sintesi, la scelta delle protesi più adatta da utilizzare dipende fondamentalmente dalle dimensioni della mammella e del torace della donna.
Gli impianti mammari sono classificati come dispositivi medicinali e sono soggetti ad usura. La maggioranza delle ditte produttrici, pur certificando la qualità di produzione con una garanzia sull’integrità strutturale, non ne assicurano la durata illimitata.
Le aziende produttrici suggeriscono la sostituzione delle protesi mammarie ogni 10 anni dal momento che a tale distanza di tempo dal loro impianto anche le protesi di migliore qualità dimostrano una percentuale di rottura per consumazione del 5% circa. Tale provvedimento può comunque non essere obbligatorio. Controlli ecografici annuali consentono infatti di stabilire se le protesi sono integre ed in tal caso possono essere mantenute in sede anche oltre 10 anni.

Decorso post-operatorio

Nel periodo post-operatorio potrà avvertire in ragione pettorale un certo dolore, più accentuato nel caso in cui le protesi siano state posizionate sotto il muscolo gran pettorale, che regredirà nel giro di pochi giorni.
In caso siano stati posizionati, i drenaggi aspirativi vengono solitamente rimossi dopo 12-48 ore. Nel caso sua stata eseguita una medicazione, questa può essere rimossa dopo alcuni giorni e può essere sostituita dal reggiseno prescritto dal chirurgo che dovrà essere utilizzato giorno e notte per circa quindici giorni. Se ritenuto opportuno, può essere prescritto l’uso di una fascia elastica contenitiva da utilizzare per alcune settimane allo scopo di mantenere le protesi nella posizione opportuna.
Per alcuni giorni dopo l’intervento può rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori è raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio, di non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto è bene riposare con il busto rialzato. Dovrà inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate.
Per i primi quattro-cinque giorni post-operatori è bene proseguire l’assunzione di antibiotici, nel caso siano stati prescritti.
Per la prima settimana dovrà essere evitata la guida di veicoli. In caso siano stati posizionati punti cutanei, verranno rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo.
Per le prime 2 settimane, specie nelle pazienti in cui le protesi siano state alloggiate in posizione restromuscolare, dovranno essere evitati ampi movimenti con le braccia, il sollevamento di pesi e l’attività sessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo.

Precauzioni

Dopo la rimozione dei punti potrà riprendere l’attività lavorativa.
Per circa un mese dovrà evitare ogni tipo di attività sportiva e l’esposizione diretta al sole o ad eccessive fonti di calore (es. sauna, lettino abbronzante etc.). Durante tale periodo, inoltre, dovrà evitare di dormire prona (“a pancia in giù”) ed eseguire, laddove prescritti, gli esercizi quotidiani di “auto massaggio” delle mammelle, per diminuire i rischi di retrazione della capsula periprotesica.
Si raccomanda di segnalare la presenza di protesi all’atto della mammografia.
Si ricorda l’importanza di conservare e di esibire ad ogni visita di controllo il documento identificativo delle protesi.
Possibili complicazioni

Qualsiasi procedura chirurgica, per quanto di modesta entità ed eseguite su pazienti in buone condizioni generali, comporta la non prevedibile possibilità di complicazioni generali. Statisticamente si può affermare che in persone di buone condizioni generali, i cui esami clinici pre-operatori non dimostrino alterazioni significative, l’insorgenza di complicazioni gravi o gravissime è assai rara.
Al pari di ogni altro tipo di intervento chirurgico la mastopessi (con eventuale contemporanea mastoplastica additiva) può dare luogo a complicazioni sia anestesiologiche che post-chirurgiche generali, nonché complicazioni specifiche.
Fra le complicazioni carattere generale sono da ricordare, l’ematoma, il sieroma, l’infezione, le necrosi cutanee e del complesso areola-capezzolo, la riapertura della ferita, l’alterata sensibilità della cute.
La formazione di ematomi , conseguente a sanguinamenti nella sede dell’impianto della protesi può verificarsi nei primi giorni dopo l’intervento. Si manifesta con repentini aumenti di volume o forti dolori localizzati ad una mammella, che devono essere immediatamente segnalati al Chirurgo. In caso insorgano ematomi di una certa entità, infatti, è necessario provvedere all’aspirazione o al drenaggio del sangue. Se ciò non fosse sufficiente, sarà necessario rimuovere le protesi e reinserirla dopo aver fermato il sanguinamento.
La formazioni di sieromi consiste nell’accumulo, attorno alle protesi, di variabili quantità di liquidi giallognolo e trasparente, chiamato “siero”. Raccolte di modesta entità si riassorbono spontaneamente, mentre quelle più cospicue possono richiedere l’evacuazione chirurgica, come sopra specificato a proposito degli ematomi.
Le infezioni sono rare, ma, se non dominabili con gli antibiotici, possono rendere necessaria, seppure molto raramente, la rimozione delle protesi e l’attesa di alcuni mesi prima del suo reinserimento.
Le necrosi cutanee del complesso areola-capezzolo sono molto rare e vengono trattate inizialmente in modo conservativo e successivamente, se necessario, con trattamento chirurgico ricostruttivo.
La riapertura spontanea della ferita (deiscenza), molto rara, nei casi più gravi può comportare l’esposizione della protesi.
Tra le complicanze specifiche si segnalano la retrazione della capsula periprotesica (contrattura capsulare), la rottura della protesi, lo spostamento della stessa (dislocazione e/o rotazione), esposizione della protesi, le alterazioni della sensibilità della pelle.
In una modesta percentuale di casi, in genere alcuni mesi dopo l’intervento, raramente anche a distanza di anni, si verifica la retrazione della capsula cicatriziale che circonda la protesi. Per l’organismo la protesi mammaria rappresenta un corpo estraneo che di norma è ben tollerato dall’organismo, al pari di una valvola cardiaca artificiale, di una protesi d’anca; è naturale che l’organismo reagisca circondando la protesi con una membrana connettivale (capsula pre-protesica), che la separa dai tessuti circostanti. Nella maggior parte dei casi la mammella con protesi rimane morbida. In alcuni casi invece, a causa di una reazione eccessiva dei tessuti, la capsula protesica subisce un progressivo ispessimento e si contrae. Tale evenienza (retrazione della capsula peri-protesica) può indurre una fastidiosa sensazione di tensione dolorosa e talora un’alterazione della forma della mammella; può altresì verificarsi lo spostamento laterale o verso l’alto della protesi e conseguentemente un’asimmetria mammaria.
Con l’utilizzo di protesi dotate di una superficie ruvida (“testurizzata”) il rischio di retrazione della capsula è valutabile in circa il 5% dei casi, ed è ancora minore qualora la protesi anziché dietro la ghiandola mammaria venga inserita dietro il muscolo pettorale. Qualora la retrazione della capsula peri-protesica sia di grado marcato, può essere opportuno procedere con un intervento correttivo consistente nella sua incisione o asportazione. A volte a seguito di tale intervento correttivo può nuovamente verificarsi la contrazione della capsula.
Una complicanza rara è la rottura della protesi, che può verificarsi in occasione di forti traumi locali (ad esempio contusioni toraciche contro il volante o da cintura di sicurezza in corso di incidenti automobilistici), ma a volte anche spontaneamente, in assenza di traumi importanti; il rilievo di variazioni della forma e/o della consistenza della mammella dovranno quindi indurre la paziente a consultare il Chirurgo. Qualora il sospetto di rottura venga confermato dall’esame ecografico e/o dalla risonanza magnetica nucleare, sarà necessario procedere alla rimozione della protesi ed all’eventuale sostituzione.
Lo spostamento della protesi (dislocazione e/o rotazione) avviene raramente e può verificarsi precocemente ma anche a distanza di tempo; può indurre asimmetrie poco evidenti, senza pregiudicare il buon risultato estetico d’insieme. Qualora invece provochi un’asimmetria evidente può essere opportuno un intervento correttivo qualora manovre di riposizionamento non abbiano dato buon esito. Dev’essere ricordato che la rotazione protesica non induce in genere variazioni della forma della mammella nel caso in cui siano state utilizzate protesi rotonde. Al contrario, la rotazione di una protesi anatomica quasi sempre provoca una deformità della mammella.
L’esposizione della protesi è un evento assai raro che può verificarsi in seguito ad infezioni o alla diastasi (apertura spontanea) della ferita. In tale caso è necessario rimuovere la protesi ed attendere almeno sei mesi prima di un nuovo intervento.
La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione o perdita della sensibilità, formicolii) per un periodo di settimane o di alcuni mesi; assai di rado in modo permanente.
L’intervento di mastoplastica additiva non inibisce l’allattamento.

Risultati

L’effetto migliorativo della mastoplastica additiva risulta immediatamente apprezzabile. Il gonfiore postoperatorio non rende peraltro valutabile il risultato definitivo dell’intervento per qualche mese.
È sempre auspicabile l’ottenimento di un risultato naturale, cioè una giusta proporzione tra le dimensioni della mammella e la struttura fisica della paziente. Tuttavia non sempre ciò è possibile: in particolare nelle donne magre, con ghiandole mammarie poco sviluppate, la protesi può risultare maggiormente apprezzabile nei sui profili. Tale condizione può determinare un aspetto artificioso non solo al tatto, ma anche alla vista, talora sotto forma di ondulazioni superficiali della pelle (“rippling”, “wrinkling”).
Qualora le protesi siano state posizionate sotto il muscolo pettorale, la sua contrazione può provocare delle alterazioni della forma delle mammelle. Tale condizione viene in genere accettata dalle pazienti. La sua eliminazione, non garantibile, richiede un intervento correttivo.
I risultati della mastoplastica additiva è suscettibile di variazioni nel tempo in relazione a possibili gravidanze, allattamenti, variazioni ponderali e invecchiamento.
Col passare degli anni la parete delle protesi può subire delle alterazioni che rendono possibile la trasudazione del contenuto all’esterno e più facile la rottura a seguito di traumi diretti. Per tale motivo è consigliabile, a scopo precauzionale, una visita di controllo una volta all’anno.
Le ditte produttrici consigliano la sostituzione delle protesi dieci anni dopo il loro inserimento.

Cicatrici ed altre sequele

Le cicatrici cutanee residuate all’intervento sono generalemente poco visibili, ancge perché situate in pieghe naturali (solchi sottomammari, pieghe ascellari) o in corrispondenza di cute pigmentata (areole mammarie).
La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo.
Talune pazienti, a causa di una eccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche) oppure cicatrici “allargate” di colore normale (cicatrici ipotrofiche), si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici inestetiche e di cattiva qualità possono essere corrette con trattamento medico o con un intervento dopo un congruo periodo di tempo (6-12 mesi dall’intervento di riduzione).
In casi di particolare predisposizione individuale le cicatrici si estendono oltre i limiti dell’incisione chirurgica (cheloidi) e rappresentano un processo patologico di difficile trattamento.
Inizialmente le mammelle possono apparire leggermente più alte del normale, in particolare quando le protesi vengono posizionate sotto i muscoli pettorali.
La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione della sensibilità, formicolii) per un periodo di tempo di settimane o di alcuni mesi; di rado in modo permanente.

Metodi alternativi

Le mammelle possono essere aumentate di volume anche senza l’uso con metodi alternativi quali l’inserimento di grasso prelevato dalla stessa paziente (adipofilling), eventualmente potenziato con PRP (preparato piastrinico), o di acido ialuronico macromolecolare prodotto sinteticamente, o mediante l’utilizzo di un dispositivo esterno a pressione negativa. L’utilizzo di queste metodiche altenrnative, tranne l’adipofilling, è ancora dibattuto nella comunità scientifica internazionale.

Foto Prima/Dopo